Valvas Atrioventriculares
As valvas tricúspide e mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular, principalmente à direita. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como é observado na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas. A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua inserção na cúspide, a saber: cordas da borda livre, cordas da zona rugosa e cordas basais. As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa, uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal), junto à inserção no anel fibroso. Há, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais. Há, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras, tanto na tricúspide como na mitral. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides, mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminência linear, que costuma salientar-se com a idade.
O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior, já citado anteriormente. Por vezes observa-se, entre os braços da trabécula septomarginal, a presença de um pequeno músculo papilar, o chamado "músculo de Lancisi", onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide. Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito.
A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato grosseiramente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação, conforme já descrito. A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes, separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque. Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o topo dos músculos papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares são contíguos, embora haja a falsa impressão de que eles são separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico.
Valvas Arteriais
Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo. A valva aórtica, em particular, apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior, conforme já descrito, e também com o septo membranoso, o que torna sua inserção inferior não muscular, mas fibrosa nos pontos citados.
O conceito de "anel" das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirúrgico, entretanto, costuma-se considerar como "anel" da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares.
Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial. A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há, na face ventricular, um pequeno nódulo, chamado nódulo de Arantius.
Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição topográfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). É importante conhecer as relações topográficas de cada um dos seios de Va1salva.
A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas.
Esqueleto Fibroso do Coração
A função do esqueleto fibroso do coração foi discutida durante muitos anos, sendo o mesmo descrito c1assicamente como ponto de ancoragem para as fibras miocárdicas ventriculares ou, ainda, como elemento de transição entre a musculatura atrial e ventricular. Atualmente parece haver um consenso de que a principal função do esqueleto fibroso é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular
O esqueleto fibroso do coração compõe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral, tricúspide e aórtica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendão do cone e os trígonos fibrosos anterior e posterior. A valva pulmonar, cujas válvulas apóiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito, não apresenta suporte fibroso, mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone.
É importante ressaltar que o conceito clássico pelo qual os anéis valvares são estruturas circulares bem definidas, situadas ao redor dos orifícios atrioventriculares ou no ponto de inserção das valvas arteriais é impróprio, do ponto de vista anatomofisiológico. Assim, o termo ane1 usado neste estudo refere-se a uma estrutura que está longe de ser circular contínua perfeita.
Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto, na continuidade fibrosa mitro-aórtica, que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior.
A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso.
Embora existam padrões mais freqüentes, há variações no posicionamento dos anéis valvares em corações normais, que via de regra não acarretam maiores problemas, sobretudo quando relacionadas à função e ao desempenho cardíaco. São as chamadas chamadas variações da normalidade, cujo conhecimento é importante para identificá-las em situações de diagnóstico por imagem e tratamento cirúrgico.
Postado por Dalton Hespanhol do Amaral
