As Artérias Coronárias

As artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta, logo acima do plano valvar aórtico, e seu início pode ser observado nos dois óstios das artérias coronárias, situados nos seios aórticos ou seios de Valsalva direito e esquerdo. A existência de apenas um óstio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora raramente, havendo relato na literatura de até cinco óstios independentes. Existe uma grande variação na denominação dos ramos coronários principais, bem como de seus sub­ramos. Isto depende da preferência de cada centro ou de cada serviço, embora a nômina anatômica proponha a padronização. Outro aspecto que merece aqui ser comentado diz respeito aos territórios de irrigação pelas artérias coronárias que, embora apresentem inúmeras variações, têm uma disposição mais freqüente. Em linhas gerais, a coronária direita se encarrega da irrigação do átrio e ventrículo direitos, da porção posterior do septo interventricular, dos nós sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte da parede posterior do ventrículo esquerdo. A coronária esquerda é responsável pela irrigação da parede ântero-lateral do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e da porção anterior e mais significativa do septo interventricular. Como a irrigação dos ventrículos é muito mais preponderante do que a dos átrios, quase sempre a descrição se refere aos ramos ventriculares.

Artéria Coronária Direita

A coronária direita se origina na aorta a partir do óstio coronário direito, segue um curto trajeto até se posicionar no sulco atrioventricular direito, passando a percorrê-lo. Os primeiros ramos com direção ventricular dirigem-se à parede anterior do ventrículo direito, na região do cone ou infundíbulo, e são denominados ramos conais ou infundibulares. Entretanto, muitas vezes, observa-se a presença da artéria do cone que sai diretamente da aorta. Seguindo o seu trajeto, a coronária direita contorna o anel tricúspide, situando-se anteriormente ao mesmo, até atingir a margem direita ou aguda do coração. Neste trajeto originam-se vários ramos, responsáveis pela irrigação da parede anterior do ventrículo direito, até a sua margem, sendo conhecidos como ramos marginais da coronária direita. Após ultrapassar a margem, a coronária direita se dirige em direção ao sulco interventricular posterior e à crux cordis. Entre a margem e este ponto podem se originar pequenos ramos posteriores do ventrículo direito até a ocupação pela coronária direita do sulco interventricular posterior, com o ramo interventricular posterior ou descendente posterior. A continuação da coronária direita em direção à parede posterior do ventrículo esquerdo, bem como a própria presença do ramo interventricular posterior, depende do conceito da dominância, que será discutido mais adiante. A coronária direita dá origem, em cerca de 58% dos casos, à artéria do nó sinusal, que se dirige para cima e medialmente, circundando o óstio da veia cava superior, irrigando neste trajeto o átrio direito e principalmente o nó sinusal. Além da artéria do nó sinusal, a coronária direita emite para os átrios alguns ramos de pequeno calibre.

Artéria Coronária Esquerda

A coronária esquerda se origina do óstio coroná­rio esquerdo, no seio de Valsalva esquerdo, percorrendo um trajeto posterior ao tronco pulmonar. A coronária esquerda tem uma extensão que varia de milímetros a poucos centímetros. Este pequeno segmento, muito calibroso (cerca de 4mm), é denominado tronco da coronária esquerda e apresenta direção anterior, bifurcando-se para originar as artérias interventricular anterior ou descendente anterior e circunflexa. Em vários casos, que segundo alguns autores pode chegar a 39%, ocorre uma trifurcação originando-se na bissetriz do ângulo formando pela artéria descendente anterior e artéria circunflexa, um ramo chamado diagonalis, que cruza obliquamente a parede ventricular. A artéria descendente anterior tem direção ante­rior, ocupa o sulco interventricular anterior e se dirige à ponta do ventrículo esquerdo, podendo em alguns casos até mesmo ultrapassá-la e prosseguir por poucos centímetros em direção ao sulco interventricular posterior, apresentando comprimento médio de 10 a 13cm e cerca de 3,6mm de diâmetro. Há duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: os ramos septais e os diagonais. Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artéria descendente anterior; são intramiocárdicos, ocorrem em número variado, do início da artéria descendente anterior à ponta do ventrículo esquerdo. Os ramos diagonais se originam lateralmente à pa­rede esquerda da artéria descendente anterior, têm sentido oblíquo, se dirigem à parede lateral alta do ventrículo esquerdo e são também conhecidos como ramos anteriores do ventrículo esquerdo. A artéria descendente anterior, ainda que geralmente seja uma estrutura epicárdica, pode converter­se em intramiocárdica em alguns trechos do seu trajeto para depois emergir à sua posição epicárdica habitual. Estes segmentos de músculo sobre a artéria são denominados ponte miocárdica. A artéria circunflexa posiciona-se no sulco atrio­ventricular esquerdo e o percorre, desde o seu início, a partir do tronco da coronária esquerda, apresentando entre 6 e 8cm de comprimento. Em cerca de 30% dos casos, a artéria do nó sinusal origina-se da artéria circunflexa em lugar da coronária direita, podendo ocasionalmente, cerca de 10% dos casos, originar-se diretamente do tronco da coronária esquerda. Em seu trajeto, ao longo do sulco atrioventricular, a artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a parede lateral do ventrículo esquerdo. Eles são conhecidos como marginais, quanto mais proximais, e ventriculares posteriores, quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior. Em uma porcentagem reduzida de casos, a artéria circunflexa pode ocupar o sulco interventricular posterior, caracterizando uma dominância do tipo esquerdo. Neste caso, este ramo recebe o nome de interventricular posterior da coronária esquerda.

Padrões de Dominância Coronária

A distribuição da circulação coronariana pode variar de coração para coração. Para padronizar esta distribuição utiliza-se o conceito da dominância, que determina qual a artéria dominante em relação ao sulco interventricular posterior e região da crux cordis. Quando a irrigação destas regiões é feita pela coronária direita, que além do ramo interventricular posterior (ou descendente posterior) pode emitir um ou mais ramos para a parede posterior do ventrículo esquerdo, considera-se que a dominância é direita, o que ocorre em aproximadamente 70% dos casos. Nos casos em que o sulco interventricular posterior é irrigado pela coronária esquerda, considera-se que o padrão dominante é do tipo esquerdo, o que ocorre em cerca de 16% dos casos. Há, também, o padrão balanceado (cerca de 14% dos casos), onde a coronária direita e a coronária esquerda atingem a crux cordis, sendo a coronária direita responsável pela irrigação da porção posterior do septo, e a coronária esquerda por toda a parede posterior do ventrículo esquerdo.

Postado por Dalton Hespanhol do Amaral